Formulario Seminario Medicina Cuerpo

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

DATOS PARA TRANSFERENCIA O DEPOSITO BANCARIO

Banco Credicoop
Cta cte 001-38245/9
CBU 1910001855000103824596
CUIT: 30-70624977-6

SEMINARIO N°*
FECHA DE INSCRIPCIÓN*

DD
MM
AAAA
SU NOMBRE*
Nombre Apellidos
DOMICILIO*
Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
NÚMERO DE CONTACTO*
TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO*
Introduce un email Confirmar email
DOCUMENTO*
Tipo de Documento Número de Documento
CUIT / CUIL*
FECHA DE NACIMIENTO*

DD
MM
AAAA
*
ESTADO CIVIL PROFESIÓN
¿CÓMO NOS CONOCISTE?
¿TE CONTACTASTE CON UNO DE NUESTROS ASESORES?*
- SÍ
- NO
¿CON QUIÉN?
DATOS DE FACTURACIÓN
Tenga el favor de ingresar los datos de la persona que abonó el presente seminario
SELECCIONE MEDIO CON QUE REALIZÓ EL PAGO.*
- TRANSFERENCIA BANCARIA / PAGO EN EFECTIVO
Adjuntar comprobante de Transferencia.*
NOMBRE Y APELLIDO*
DNI*
DIRECCIÓN*
Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal País
Email*
Introduce un email Confirmar email
CUIL / CUIT*
OBSERVACIONES:

República Argentina esq. Costa Rica | Luis Guillón | Tel. + 54 911 6160 2127
celina@fundacionsalud.org.ar | www.fundacionsalud.org.ar